Parálisis Cerebral

mi pie izquierdo

Mi pie izquierdo

Disartria: alteración del habla. Dificultad para la articulación.

La PCI afecta a 2 de cada 1000 nacidos vivos. En los últimos años ha aumentado la frecuencia al aumentar la supervivencia de los bebés quedando afectados, muchos de ellos, con alteraciones motoras. A la PCI también se la conoce con el nombre “The Little”.

 

CARACTERÍSTICAS

  • Lesión no evolutiva del S.N.C.. La etiología de la enfermedad no debe ser evolutiva, tampoco los tumores activos o las lesiones degenerativas se consideran PC.
  • Se debe presentar en el momento en que el S.N.C. está en plena maduración tanto anatómica como funcionalmente, es decir, antes de los 3 años.
  • Es un trastorno esencialmente motórico con indemnidad intelectual que suele acompañarse de otros síntomas según la lesión (p.ej. ceguera).

Alrededor del 65% presentan disartria en muchos niveles distintos. Anartria: imposibilidad de hablar.

 

ANATOMOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES CEREBRALES

Las causas de las lesiones son muy variadas (infarto, embolia, nada…). Por lo general suelen ser difusas. Suele existir una falta de correlación entre la lesión anatómica y los síntomas que presenta el niño y lo que se ve.

La mayoría de estas lesiones se original perinatalmente y sólo un 10% son posteriores. Es importante identificar las manifestaciones para realizar una pronta intervención con estimulación precoz. La alteración de los Hemisferios no va a condicionar la adquisición del lenguaje.

Existen dos tipos de respuestas motóricas: los movimientos voluntarios (afectados en la PCI) y los movimientos involuntarios o reflejos (regulados por la vía extrapiramidal encargada del tono, el equilibrio…).

El impulso nervioso para realizar cualquier tipo de movimiento voluntario pasa a través de la vía piramidal. La transmisión de la orden desde el cerebro al músculo para realizar cualquier tipo de movimiento voluntario la realizan sólo “dos” neuronas a las que se denominan motoneuronas. Estas son:

Primeras motoneuronas: son aquellas que salen desde la corteza bien hasta el bulbo raquídeo, bien hasta distintos niveles de la médula espinal.

Segundas motoneuronas: son aquellas que salen bien desde el bulbo raquídeo, bien desde distintos niveles de la médula espinal y llegan a los músculos. Son los denominados pares craneales y pares raquídeos respectivamente.

Desde la corteza hasta el músculo sólo se produce una sinapsis.            

La vía piramidal se divide en dos:

  • Vía corticobulbar o corticopontino: formada por los axones de las neuronas de las áreas frontales, parietales y temporales que van hasta el bulbo raquídeo. El haz corticobulbar  se encarga de los movimientos del cuello, cabeza y parte de los hombros.
  • Vía corticoespinal: formada por los axones de neuronas de las áreas motoras (3, 2 y 1 de Brodman) que van hasta distintos niveles de la médula espinal. El haz corticoespinal: encargada del control del resto del cuerpo (extremidades, tronco…).

 

Las motoneuronas que nacen en el bulbo hacen los grupos de los pares craneales. Los pares craneales hacen la sinapsis con el haz corticobulbar. Estas motoneuronas son doce, se numeran con números romanos.

 

Los pares raquídeos: nervios vertebrales que nacen de la médula espinal y salen por los agujeros vertebrales hasta los músculos del tórax y extremidades. Son 31, al igual que las vértebras.

 

CAUSAS DE LA PARÁLISIS INFANTIL

  • PRENATALES:
    • Cuando hay un menos crecimiento intrauterino (niños de bajo peso para la edad gestacional).
    • Agentes teratógenos (sustancias tóxicas para el feto pero inocuas para la madre). Ej. Roacután, medicamento empleado para el tratamiento del acné juvenil. Causa graves malformaciones. Es obligatorio administrarlo junto con un anticonceptivo de vía oral. Ej. Talidomida, usada en los años 50 y 60 para inducir el sueño. Su uso actual es para el tratamiento de la lepra. Al igual que el roacután se debe administrar junto con un anticonceptivo de vía oral.
    • Hemorragias repetidas en el embarazo.
    • Hiperemesis gravídica (gestacional). (emesis=vómito).
    • Hereditaria. El gen recesivo presente en tíos o abuelos se hace dominante.
    • Infecciones maternas por rubeola (virus), toxoplasmosis (parásito).
    • Enfermedades metabólicas: alteraciones tiroideas, enfermedades de la madre…
    • Incompatibilidades del RH de la madre y del padre.
    • Inseminación artificial.
    • PERINATALES:
      • Prematuridad: causa más frecuente de PCI.
      • Bajo peso al nacer, en niños por debajo de 1000g el riesgo es muy elevado.
      • Anoxia del parto, porque se tarda mucho al nacer, por vuelta de cordón, porque se quede encajado…).
      • Hemorragia intracraneal.
      • Empleo de fórceps.
      • Distocias de presentación.
      • Depresión del centro respiratorio del niño por el empleo de anestésicos o analgésicos.
      • Cambios bruscos de presión (se producen en cesáreas).
      • Hipermadurez (suelen nacer flacos y arrugados y con los ojos muy abiertos. Llegado un momento de la gestación, el feto deja de alimentarse de la madre y comienza a “autoconsumirse”).
      • Infección del S.N.C. del niño por enfermedades de la madre como la sífilis, el VIH, la gonorrea llevadas sin control.
      • POSTNATALES
        • Traumatismos craneoencefálicos (TCE).
        • Encefalitis, meningitis.
        • Embolia o hemorragia.
        • Anoxias por intoxicación de estufas.
        • Neoformaciones (tumores).
        • Ictericia del recién nacido (el bebé debe eliminar los glóbulos rojos de su madre para crear los suyos propios).
        • Convulsiones no controladas por fiebre, por epilepsias…
        • Deshidrataciones graves.

 

CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES MOTORAS 

  1. Según la extremidad afectada

1.1.    Paraplejía: parálisis de la mitad inferior del cuerpo, las dos extremidades inferiores afectadas.

1.2.    Hemiplejía: parálisis de todo un lado del cuerpo, extremidad inferior y superior del mismo lado afectadas.

1.3.    Triplejía: afectación de tres extremidades, generalmente las dos inferiores y una  de las superiores.

1.4.    Tetraplejía: parálisis de las cuatro extremidades.

  1. Según la localización de la lesión y los síntomas predominantes

2.1.    Síndromes del sistema nervioso periférico

2.1.1. Miopatía: enfermedad en el músculo.

2.1.2. Neuropatía: lesión en el nervio.

2.1.2.1.             Sensitiva: no recibimos la sensibilidad, anestesia del territorio lesionado. No sienten pero pueden mover el miembro. (Ej. Labio-dentista).

2.1.2.2.             Motora: La extremidad presenta una parálisis por lo que no puede ejecutar la respuesta. El músculo se queda hipotónico y termina atrofiándose (pérdida de las fibras musculares porque el músculo se degenera al no recibir corriente).

2.1.2.2.1.                   Fasciculaciones y fibrilaciones (según el número de fibrillas que intervengan): son contracciones aisladas de grupos de fibras musculares, indican generalmente fatiga.

2.1.2.3.             Sensitiva y motora: generalmente se lesionan las dos a la vez. 

TODOS LOS NERVIOS TIENEN UNA PARTE SENSITIVA Y OTRA MOTORA.

2.2.    Síndromes del sistema nervioso central (Suele existir un “remix”, una extremidad alterada por una causa, otra por otra…).

2.2.1. Alteración del tono muscular

2.2.1.1.             Hipertonía: aumento del tono. Los movimientos suelen ser lentos y escasos

2.2.1.1.1.                   Espasticidad: aumento del tono muscular con características elásticas (“goma”). Si se realiza una tracción en el músculo, éste vuelve a su posición inicial.

2.2.1.1.2.                   Rigidez: aumento del tono muscular permanente. Si se realiza una tracción en el músculo, éste se estira pero no vuelve donde estaba, al contrario que en la espasticidad.

2.2.1.1.3.                   Tensión: aparece y desaparece. Suele estar influenciada por las emociones.

2.2.1.2.             Hipotonía: disminución anormal del tono muscular. Aumenta la capacidad de extensibilidad, los músculos son muy laxos y no oponen resistencia al movimiento.

2.2.1.3.             Distonías o espasmos: alteración del tono. Se produce una contracción (aumento de la tensión muscular) involuntaria de los músculos, producida generalmente por mecanismo reflejo, provocando un movimiento paroxístico (exagerado) incontrolable y brusco.

2.2.1.4.             Actividad tónico postural anormal: posturas poco equilibradas (boca abierta, babeo…).

2.2.1.5.               Dismimia: alteraciones en la capacidad de expresión de pensamientos, sentimientos o acciones por medio de gestos o ademanes (caras contraídas siempre, con gesto triste, risa permanente…).

2.2.2. Alteración del movimiento

2.2.2.1.             Movimientos anormales e involuntarios (no tienen finalidad e intervienen en el movimiento normal).

2.2.2.1.1.                   Movimientos coreicos: movimientos amplios, bruscos, breves, desordenados y sin ritmo. Puede aparecer en extremidades, cabeza… Aumentan con las emociones, cuando tienen que hacer algo o están nerviosos. (Corea: Enfermedad crónica o aguda del sistema nervioso central, que ataca principalmente a los niños y se manifiesta por movimientos desordenados, involuntarios, bruscos, de amplitud desmesurada, que afectan a los miembros y a la cabeza y en los casos graves a todo el cuerpo).

2.2.2.1.2.                Movimientos atetósicos: movimientos lentos, repetitivos, complicados, abigarrados, serpenteantes, modulados que afectan a los dedos, extremidades y cuello. Son movimientos con principio y fin. Aparecen cuando intentan mantener una postura. Ej. Papelería. (Atetosis: Trastorno de origen nervioso caracterizado por movimientos continuos involuntarios, principalmente de dedos y manos).

2.2.2.1.3.                Temblores: movimientos alternantes que van y vienen, de amplitud pequeña y limitada. Presentan un ritmo constante. Desaparecen cuando están tranquilos y aumentan con el cansancio. (Temblar: Agitarse con sacudidas de poca amplitud, rápidas y frecuentes).

2.2.2.2.             Paresias y parálisis: Paresia: Parálisis leve que consiste en la debilidad de las contracciones musculares. Disminución de la fuerza muscular.

Parálisis: Privación o disminución del movimiento de una o varias partes del cuerpo. La falta completa de la fuerza muscular les impide realizar movimientos voluntarios.

2.2.2.3.             Sincinesias: movimiento voluntario sin ningún fin que acompaña a otro voluntario. Ej. Sacar la lengua al escribir.

2.2.2.4.             Ataxia: Fallo en la coordinación del orden natural de un movimiento voluntario alterado en la dirección o en la amplitud. Suele afectar a la postura y el equilibrio. Presenta fuerza conservada, los músculos han perdido el momento oportuno en que deben actuar. Ej. Pinza.

2.2.2.5.             Dispraxia y apraxia: Alteración e incapacidad para organizar un movimiento y ejecutarlo bajo orden verbal. Ej. Levante la pierna derecha. Al salir de la consulta sube las escaleras. Las apraxias son bilaterales.

 

2.2.3. Alteración de la maduración psicomotriz

  • Todos los niños con PCI por causas intrauterinas o perinatales van a presentar retrasos desde que nacen. Toda la maduración psicomotriz se va a ver alterada.
  • Para adquirir las prácticas fonéticas, necesarias para hablar. Es necesario que el niño haya adquirido y repetido una serie de movimientos (succión y deglución)  y tenido una serie de experiencias que le posibiliten posteriormente la adquisición del lenguaje.
  • La succión les va entrenando en las sílabas: ba, ta, ga…
  • La deglución va a facilitar la articulación de la s, ch, ñ, ll…
  • La colocación de decúbito prono (boca arriba) va a facilitar la producción de los fonemas posteriores: j, k…
  • Lo primero que hace un niño sin lesión es llorar, bostezar, eructar, toser, estornudar, gruñir, suspirar… Todos estos ruidos son necesarios ya que en un niño con lesión la producción de estos sonidos va a estar muy dificultada.
  • El llanto. El llanto de un niño con lesión encefálica es distinto en cantidad y en calidad. Ej. Como un chillido, síndrome del maullido del gato, un leve quejido, espasmódico (cada vez que el niño llora sufre un espasmo laríngeo poniéndose cianótico=azul).
  • La succión. La mayoría de los niños con lesión pierden el reflejo de succión. En algunos casos reaparece, pero cuando esto no sucede hay que alimentarlos con un catéter. En los casos en los que este reflejo de succión vuelve a aparecer lo hace en forma de succión fetal (saca la lengua fuera cada vez que traga. Esto también indica degeneración neuronal en ancianos).
  • La deglución. Tienen pérdida de coordinación de la deglución. Es altamente frecuente que se atraganten, lo que hace que las familias conserven una alimentación primitiva (no sólidos) para evitarlo.
  • Como consecuencia de todas estas alteraciones no se da una correcta maduración de las actividades fónicas. (La succión, la deglución y la masticación son actividades prefonatorias). A los 8 meses el equipaje fonético que tienen es erróneo. La adquisición de las praxias elementales está alterada y su proceso imitativo también va a estar retrasado.
  • En un desarrollo normal los sonidos del bebé siguen una secuencia ordenada en cuanto a finalidad: casual, lúdico, emocional y comunicativo.

 

SÍNTOMAS

Los síntomas van a depender de la localización. Por un lado:

  • Síntomas derivados de una lesión neuronal periférica. Síntomas más puros y determinados.
  • Síntomas derivados de una lesión neuronal central. Síntomas más variables, amplios y menos específicos.

 

LESIONES EN NEURONA INFERIOR O 2ª MOTONEURONA (lesiones periféricas)

Producen síntomas limitados a un músculo determinado. En el segmento lesionado aparece precozmente una atrofia muscular (disminución del volumen y peso del músculo), pérdida de reflejos e hipotonía del músculo (se vuelve flácido). Puede presentar fasciculaciones y fibrilaciones aisladas.

 

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Mi pie izquierdo

LESIONES DE NEURONA SUPERIOR O 1ª MOTONEURONA (lesiones centrales)

No hay atrofia inicial del músculo paralizado, hay hiperreflexia muscular (los músculos en reposo están contracturados en flexión o en extensión). Hay hipertonía muscular en “hoja de navaja” (hay un aumento de la resistencia inicial al intentar movilizar el músculo, luego se moviliza sin esfuerzo alguno). Es muy frecuente la espasticidad.

Por todo ello, se hace necesario un diagnóstico lo más precoz posible para poder comenzar con la intervención y la rehabilitación con el fin de adquirir tono.

En un desarrollo normal, el control postural comienza desde la cabeza y va hasta los pies (cefalocaudal). Los reflejos primarios van desapareciendo para poder empezar a adquirir tono.

En un niño con PCI, la adquisición del tono es lenta, y en ocasiones pueden persistir algunos reflejos primarios. Suelen aparecer patrones motóricos anormales.

Debido a que la sintomatología motórica no es llamativa existen grandes dificultades para reconocer precozmente a niños con PCI. Debemos estar atentos en los siguientes casos:

  • Cuando hayan existido antecedentes de algún tipo de enfermedad en el embarazo o cuando el parto haya tenido alguna complicación.
  • Cuando haya presencia de un cuadro agudo en un RN: convulsiones, shock, pérdida de peso superior a lo normal (más de un 10% de su peso al nacer), sobre todo en niños prematuros, ausencia de reflejo de succión, persistencia de reflejo Moro (suele desaparecer a los 3 meses. Cuando se da un golpe fuerte a su lado su reacción es abrazar), actitudes posturales extrañas (generalmente aumento del tono flexor), gritos raros. Si a la vez aparece precozmente la sonrisa a la madre (antes de los dos meses aproximadamente) se debe sospechar una posible PCI.

Conforme el niño va creciendo la sintomatología aumenta. Después del primer año, nos encontramos con una doble sintomatología:

  1. Falta de adquisición de la motricidad por una mala maduración psicomotriz.
  2. Síntomas asociados a la lesión en sí misma como por ejemplo movimientos atetósicos, espasticidad, corea…

SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA

Las alteraciones más frecuentes asociadas a los niños con PCI suelen ser:

  • Problemas de audición: El 25% de los niños con PCI presentan hipoacusia debido a dos causas:
  1. Por lesión cerebral
  2. Por otitis de repetición, muy frecuentes en ellos porque tienen mal la musculatura de la trompa de Eustaquio. Esa musculatura está cerrada porque no tienen tono lo que les ocasiona infecciones internas afectando la caja del tímpano. Se cree que muchas de las hipoacusias de los niños con PCI son en realidad agnosias auditivas (dificultad para percibir y discriminar los sonidos y, por tanto, para estructurar el área cerebral auditiva). Este tipo de hipoacusias se ha demostrado que pueden mejorar notablemente si se realiza una detección precoz de las mismas y se comienza con estimulación antes de los 6 meses.
  • Síntomas respiratorios: Están presentes en el 75% de los niños con PCI. Generalmente tienen una descoordinación entre los músculos torácicos y al estar afectado el músculo “diafragma”. Esto hace que la respiración salga a sacudidas. También suelen tener espasmos de los músculos abdominales lo que hace que se les paralice la respiración. Como consecuencia de la falta de tono de los músculos intercostales, tienen deformaciones en las costillas (al coger aire los músculos se desplazan hacia dentro). Estas deformidades de la caja torácica van a provocar una falta de expansión del tejido muscular, lo que ocasiona un mal intercambio gaseoso; en esas zonas mal ventiladas al no producirse un adecuado intercambio van a ser más sensibles a las neumonías.´
  • Dificultades con la voz al presentar espasmos laríngeos lo que les produce dificultades para prolongar la emisión sonora (el espasmo se lo corta). Hay falta de coordinación entre la musculatura laríngea y el diafragma lo que hace que tengan un habla “a sacudidas”, entrecortada. También van a tener dificultades para mantener el volumen, ya que éste depende del aire que echemos.

Cuando se les provoca para que griten reaccionan lentamente, el lapso de tiempo para que aparezca el grito es mayor que para un niño sin alteración motora.

  • Disartrias (Dificultad para la articulación de las palabras que se observa en algunas enfermedades nerviosas). El 75 % las van a presentar en diferentes grados. Las causas de estas disartrias se van a deber por la alteración respiratoria provocada a su vez por la espasticidad de la lengua, los labios… Van a tener dificultades para controlar la articulación. Por otro lado, las dificultades auditivas van a hacer que la repetición de los modelos no sea del todo correcta. Es frecuente observar tartamudez en ellos, al igual que degluciones inmaduras (la lengua se interpone ante las arcadas dentarias quedando éstas muy separadas).

Presentan gran variabilidad en la forma de hablar. El desarrollo del habla va a depender del desarrollo motor y de la capacidad intelectual (cuanta mayor sea su capacidad mejor hablan tendrán y más facilidad para superar las dificultades).

La familia no suele aceptar muy bien el diagnóstico de PC intentando que los niños hablen mejor de lo que realmente ellos pueden, lo que ocasiona que estos niños tengan baja autoestima ya que no pueden llegar a cumplir las expectativas de los padres y abandonan fácilmente dejando de intentarlo.

  • Adquisición del lenguaje. El lenguaje expresivo puede estar retrasado por miedo a las burlas. Es frecuente que se expresen por gestos ya que los padres las necesidades del niño suelen cubrir sus necesidades antes de éste las empiece a expresar, impidiendo el desarrollo de un lenguaje normal. Aparece una jerga comprendida sólo por familiares lo que hace que tengan un infantilismo tanto afectivo como lingüístico.
  • Sialorrea: exceso de salivación (producen pero no tragan-babeo-). Este exceso de salivación les dificulta la articulación. Puede aparecer por persistencia de la deglución infantil e inmadura debido a la falta de tono del músculo obicular de los labios (el que nos hace dar besos) y porque muchas veces mantienen la lengua entre los dientes (suelen tener la lengua muy grande).
  • Trastornos motores posturales: dificultad para mantener la cabeza y el tronco derecho y espasmos de las extremidades en flexión o en extensión (alteraciones tonicoposturales).
  • Lectura. Presentan frecuentemente dislexia por dificultades en las gnosias visuales y auditivas (problemas para percibir) y también dificultades temporoespaciales.
  • Problemas cardiocirculatorios: cada vez que hablan se les dispara el corazón porque se ponen muy nerviosos lo que hace que éste se vaya debilitando poco a poco. La esperanza de vida está alrededor de los 20 o 30 años.

¿CÓMO ENSEÑARLES A MASTICAR Y A TRAGAR?

Lo primero de todo es hacer que los músculos respiratorios estén relajados. El trabajo debe empezar por los músculos menos dañados, después se pasa a rumiar, masticar, lateralizar la lengua elevándola y a mover los labios.

Para enseñarles a masticar y a tragar deben aprender:

1º. A chupar

2º. A masticar

3º. A tragar

4º. A succionar

–   Para enseñarles a chupar

  • Untarle los labios con azúcar
  • Colocarle un caramelo con palo fuera de la boca para que saque la lengua haciendo que trague saliva. Cuando trague colocarle la mano en la garganta para que lo sienta.
  • Introducirle una bola atada a una cadena en la boca para que la desplace de un lado a otro.
  • Sacudirle las mejillas y los labios.
  • Con un botón de abrigo con un hilo, colocarlo entre los dientes e intentar que no lo saque de la boca. Primero usaremos botones grandes y a medida que vaya cogiendo fuerza en los labios iremos reduciendo el tamaño de los botones.
  • Para que aprenda a ingerir líquidos en un primer momento se los iremos colocando con una jeringa y, la cabeza recta, en la mitad de la boca para que pueda notar el sabor. Una vez ingiera bien el líquido sin atragantarse, usaremos cucharas pequeñas donde colocaremos líquido pero ya fuera de la boca para que intente alcanzarlas y así ejercitar el movimiento de los labios.
  • Después pasaremos a usar vasos de boca ancha y poco profundos. Usaremos líquidos que resulten de su agrado. Y poco a poco iremos variando tanto las cantidades como la consistencia hasta llegar a los sólidos (1º naranjadas, 2º néctares – consistencia miel-, 3º consistencia puding/yogur, 4º sólidos, primero dentro de la boca, después fuera).

TRATAMIENTO

El tratamiento ha de ser multidisciplinar y comenzarlo lo antes posible. El objetivo es conseguir un sistema válido de comunicación y un modelo maduro de alimentación. Estos tratamientos suelen ser muy prolongados en el tiempo, si fracasasen sería entonces cuando se buscarían sistemas alternativos, pero nunca antes. La intervención debe realizarse por todo tipo de profesionales.

  • Tratamiento médico.
    • Farmacológico: Se les suele dar Vitamina B6 para mejorar las convulsiones, relajantes musculares para evitar contracturas, antiepilépticos si hubiera crisis pero no suelen ser frecuentes.
    • Detección precoz del estrabismo y las hipoacusias ya que suelen estar asociadas a las PCIs.
    • Ortopédico. Para disminuir la tendencia a las deformidades y aumentar la estabilidad del sujeto ofreciéndole así mayor oportunidad de moverse. Debe realizarse aproximadamente a los 3 meses con el fin de evitar grandes deformidades motrices.
    • El tratamiento motórico irá encaminado a darle una serie de estímulos que favorezcan el desarrollo psicomotriz normal y evitar la aparición de respuestas motrices anormales.
    • A las familias hay que enseñarles posturas adecuadas para evitar la aparición de movimientos reflejos a través del juego y favorecer así la estimulación psicomotriz. También hay que enseñarles a darles de comer. Para llevar a cabo el tratamiento hay que conseguir un estado de relajación general, hay que hablar continuamente al bebé, exagerar las manifestaciones de alegría cuando produzca algún fonema aislado e intentar constantemente que lo repita hasta que el niño vuelva a emitirlo.
    • Se le debe ampliar el campo que ve.
    • Enunciarle todo, con palabras claras.
    • Usar libros con imágenes.
    • Emplear canciones para enriquecer su vocabulario y mejorar así la entonación y la melodía de las frases.
    • Se le debe hacer elegir para forzar así que hables y se comuniquen y no satisfacer sus necesidades antes de que ellos mismos lo demanden.
    • Ya que se suelen fatigar fácilmente, continuaremos hablándoles sin pretender que ellos contesten.
    • Es necesario favorecer el contacto con otros niños y en países bilingües elegir un sólo idioma.

    Cuando le enseñemos a hablar debemos colocarle en unas posturas determinadas para inhibir todos los reflejos primarios que presenten y así centrar toda la atención en los ejercicios. A estas posturas se las conocen como las posturas de Bobath (figura en pag. siguiente).

    Para inhibir los movimientos del niño también se utilizan pesas o lastres en las articulaciones. El uso de una música suave va ayudar a conseguir una mejor relajación. La colocación de sacos de arena en la cara también les va a producir mayor relajación facial además de favorecer una sensación propioceptiva de la motilidad/movimiento al delimitarlo, haciendo que sea más consciente de él facilitándole que lo reproduzca.

    Es buena la gimnasia rítmica para ir alcanzando poco a poco la precisión del movimiento (al principio será un poco loca).

  • Para enseñarle a comer:
    • Si no coge el sólido, introducirlo entre los dientes y moverle. Evitar que muerda la cuchara, debe cogerla con los labios. La cabeza no debe estar hacia atrás cuando ingiere líquidos para evitar que se atragante; hay que enseñarle a bajar la barbilla para beber.

     

    Los alimentos que vamos a usar serán todos de su agrado y poco a poco se variará su consistencia. Cuando vayan comiendo trocitos pequeños le daremos galletas y pan para que lo muerdan y puedan desgarrar trozos. Los alimentos se colocarán por distintos lados de la boca para que con la lengua los lleve al centro, entre los dientes y labios inferiores para que saque la lengua, debajo de la lengua, etc.

     

    Cuando ya mastica comenzamos con los ejercicios de succión. Controlar la succión va mejorar la articulación. Debe aprender a apretar los tubos (pajitas):

    1º.    4mm O y 30 cm de largo. Se llena de néctar.

    2º.    Se coloca el tubo dentro de la boca en una posición ligeramente hacia arriba (        ) para que al principio llegue el néctar sin esfuerzo. Poco a poco el tubo se irá colocando cada vez más horizontal para que al bajar el alimento él deba succionar.

    3º.    Para beber en vaso también se le debe enseñar a cogerlo con los labios sin morder el borde o sin que desplace las mandíbulas. Para ello se debe reforzar la musculatura de los labios. ¿Cómo?

    1. Delante de él ponemos tapones de corcho de distintos O para que los coja con los labios y luego los escupa.
    2. Usar un botón y hacer que no lo suelte.

    El mejorar el tono muscular de los labios va a hacer a su vez que disminuya la sialorrea llegando en algunos casos a desaparecer. Hay que alabarle cuando come solo y bien (con la boca cerrada y manteniendo limpio el espacio donde come).

     

    Para mejorar la audición:

    –   Colocar prótesis con moldes flexibles lo antes posible y no prótesis intraauriculares.

    –   La articulación y el habla hacia él debe ser lenta.

    –   Si la sordera es profunda se empleará como sistema aumentativo de la comunicación la labio-lectura y la mímica.

    –   Estimular precozmente la discriminación auditiva (Ej. Ama, ala, ata…).

    –   El trabajo será multidisciplinar para que pueda ir aprendiendo a distinguir y reconocer las diferentes voces de los distintos educadores que trabajan con él.

    –   Se trabajará para el aprendizaje de la respiración controlada:

    • Apagar velas a distintas distancias.
    • Soplar con silbatos de distintas boquillas, para que también lo oiga.
    • Hacer burbujas de jabón con un tubo.
    • Soplar molinillos, pelotas de pin-pon…
    • Usar perfumes para que aprenda a inspirar.
    • Hinchar globos.
    • Enseñar a retener el aire de la boca haciendo que hinche las mejillas (con esto sube el velo del paladar).
    • Para que tenga consciencia del proceso de la respiración (que entra y sale aire) se le tumba boca arriba, se le coge de las piernas y se le flexionan sobre el abdomen a la vez que soplamos (al relajar entra el aire).
    • Intentar que se alarguen los tiempos respiratorios para que no haga respiraciones superficiales.

    –   Ejercitar la fonación:

    • Para ello la mejor postura es la primera ya que facilita que salga el sonido.
    • Hay que provocar el laleo hablando y dándole golpes en el tórax.
    • Cuando pase un tiempo ya empezarán a emitir sonidos de manera espontánea.
    • Los sonidos a veces solo salen en posición inhibidora de reflejos.
    • Alargar lo posible los tiempos en que lloran o ríen para que se oigan.
    • Para trabajar los fonemas:
      • Bilabiales se le coloca el pulgar debajo del mentón para hacer que centre el movimiento en los labios y sólo tenga que soplar para que salga el sonido.
      • Labiodentales: el pulgar debajo del mentón, con el resto de los dedos se empuja el labio inferior contra los dientes superiores y él sólo sopla.
      • Velares: dar golpes por encima del hueso hioides.
      • Hacer que imite ruidos de tren, coches, animales…
      • Vocales: A (más fácil por la abertura), la I la más difícil. Si no pronuncia ninguna empezar por las más sencillas, si ya pronuncia alguna partir de ella. Hacer que nos imite para ejercitar la apertura.
      • Para enseñarle a cerrar la glotis hay que provocarle estornudos haciéndole cosquillas en las fosas nasales.
      • Para aumentar la intensidad o volumen de la voz nos sirve el prolongarle una tos.
      • Usar cajas y enseñarle a decir AAAAHHH
      • Utilizar canciones infantiles simples y muy rimadas para que siga el volumen arriba y abajo.
      • Cuando trabajen las bocales bajo orden en los ejercicios de articulación, primero se debe hacer todo movimiento de manera aislada, luego empezar con los fonemas sonoros que son más sencillos que los sordos y enseñarle sílabas con sentido, palabras con el objeto delante…
      • Para el cierre del paladar:
        • Se vuelve a los ejercicios de soplo.
        • Con la cabeza hacia atrás se provoca que emita sonidos palatinos.
        • Se la realizan también masajes en el velo.
        • Se le enseña a cerrar la boca y soplar fuertemente por la nariz.
        • Para elevar el paladar y distenderlo se le hace que coja aire como si bostezase.
        • Intentar que silben primero con la nariz tapada.
        • Alternar que sople con la nariz y con la boca.
        • Realizar muchos ejercicios de velo de paladar para que la voz no sea gangosa (paI, naI, paI, naI…).
        • Para relajar los músculos de la fonación (necesario para que hable y articule) hacer que rumie o mastique desplazando el alimento de un lado a otro de la boca (si no lo hace voluntariamente hacer que mantenga un alimento durante mucho tiempo dentro de la boca).

    –   También hay que estimularlo para que desarrolle un lenguaje interior, desarrollar un lenguaje abstracto, estimularle con imágenes, cuentos, que hablen, que elijan.

    –   Dramatizar con gestos y cambios de voz la lectura de los cuentos según los personajes, lo que ocurra, las historias cotidianas…

    –   Comentar con él los sabores, los olores…

    –   Fomentar el tacto, enseñarles la noción de espacio (grande-pequeño, dentro-fuera…), de tiempo (ahora, mañana…) de singular y plural.

    –   Sucesiones de acontecimientos, las consecuencias de las acciones…

    Su nivel de comprensión siempre es mucho mayor que su nivel expresivo. Si después de todo esto la comunicación no es aceptable recurrir al uso de sintetizadores siempre adaptados al usuario.

     

    ¿Qué se pretende con la reeducación?

    –   Desarrollar un sistema eficaz de comunicación.

    –   Crear un círculo de conducta-finalidad.

    –   Inhibir interferencias en las percepciones.

    –   Evitar el estrés. Ajustar las expectativas a sus capacidades.

    –   Reeducación psicosocial a la familia y al paciente.

    –   Rechazar criterios pesimistas.

    –   Dar al niño derecho y propiedades reclamando también sus obligaciones.

     La “cura” dependerá del grado de afectación muscular. El principal impedimento para la incorporación laboral es la epilepsia con crisis convulsivas.




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