Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

1   . Definición, subtipos, epidemiología y etiología

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1.1.        Definición

 

–          Cuadro sintomatológico de base neurológica, caracterizado por déficit de atención, hiperactividad motriz e impulsividad.

–          Variabilidad en la  presentación, frecuencia y gravedad de dichos síntomas, derivando en diversos subtipos, dentro de los TDAH.

 

1.2.        Subtipos

 

–          El DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.), describe tres subtipos de TDAH:

  • 1) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, subtipo con predominio del déficit de atención.
  • 2) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, subtipo con predominio del hiperactivo-impulsivo.
  • 3) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, subtipo combinado, con sintomatología de los dos subtipos anteriores.

 

1.3.        Epidemiología

 

–          Según determinadas estimaciones, se calcula que entre un 3 y un 5% de los niños menores de 10 años padecen TDAH (Barkley, 1982).

–          Se trata de un trastorno mucho más frecuente en niños que en niñas, en una proporcionan aproximada de 10 a 1

 

1.4.        Etiología

 

– Si bien no contamos con datos concluyentes, cada vez aparece como más evidente la inadecuada maduración del sistema nervioso, especialmente de la regulación de ciertos neurotransmisores como principal causa del TDAH, lo que provoca los principales síntomas del trastorno: disfunción de la atención, hiperactividad motriz e impulsividad.

 

 

2.             Características de los niños con TDAH

2.1.        Conducta

 

–          a) Conducta desatenta

  • No termina las tareas que empieza
  • Comete mucho errores
  • No se centra en los juegos
  • Dificultades para organizarse
  • A menudo no escucha cuando se le habla directamente
  • Evita las tareas que requieren esfuerzo mental
  • Con frecuencia pierde cosas que necesita
  • Se distrae con cualquier cosa
  • Muy descuidado en las actividades

 

–          b) Conducta hiperactiva y falta de autocontrol

  • Movimientos constantes de manos y pies, principalmente
  • Se levanta constantemente
  • Corretea por todos los lados
  • Le cuesta jugar a actividades tranquilas
  • Habla en exceso
  • Está activado como si tuviera un motor, constantemente encendido
  • Hiperactividad motriz en el aula

 

–          c) Presencia de signos neurológicos menores

  • Además de la actividad motriz excesiva, presenta dificultades en la coordinación motriz y en la estructuración perceptiva
  • Dificultades en ejecutar movimientos sucesivos y opuestos con mucha rapidez
  • Dificultades en el reconocimiento de figuras o letras trazadas en la piel
  • Dificultades en el reconocimiento de objetos al tacto

 

–          d) Conducta impulsiva

  • Impulsividad comportamental, ligada a la falta de control motriz y emocional
  • Comportamientos sin evaluar las consecuencias de sus acciones
  • Comportamientos regidos por la gratificación inmediata
  • Baja tolerancia a la frustración
  • Se precipita en responder antes de que se haya terminado de realizar la pregunta
  • Dificultades para guardar turno
  • Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye en las actividades de los demás

 

–          e) Desorganización y falta de autonomía

  • Desorganización personal interna y externa
  • Falta de autonomía en su comportamiento

 

–          f) Problemas graves de comportamiento

  • Los problemas de conducta y agresividad coinciden en un 30-50% de los niños hiperactivos (Hinshaw, 1987), si bien se trata de trastornos diferentes.
  • La hiperactividad se relaciona con las dificultades de atención, la impulsividad y la actividad motriz excesiva, además de problemas de rendimiento en la adolescencia.

 

2.2.        Funcionamiento cognitivo

 

–          La conducta desatenta del niño hiperactivo tiene un origen cognitivo (Orjales, 2004). Así, más que hablar de un déficit de atención, sería más propia hablar de disfunción de la atención, con manifestaciones como las siguientes:

  • Dificultad en la atención controlada (atención selectiva, aquella que requiere esfuerzo), pero no en la atención automática.
  • Dificultad en procesar varios estímulos a la vez (atención dividida).
  • Dificultad en distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantes (atención selectiva).
  • Dificultad para mantener la atención de forma continuada (atención sostenida).
  • Dificultad en aprender y recordar lo aprendido, debido a que procesan la información de forma más simple.
  • Mayor sensibilidad a las variaciones del contexto o del ambiente de trabajo.
  • Manifiestan estilos de procesamiento cognitivo inadecuados para el aprendizaje escolar: estimo impulsivo (rápido-inexacto) frente a estilo reflexivo; estilo cognitivo dependiente del campo perceptivo frente a estilo independiente; y falta de flexibilidad cognitiva en el procesamiento de la información y en la elaboración de la respuesta.
  • Dificultades para organizar la información.
  • Falta de estrategias de solución de problemas.
  • Con frecuencia manifiestas de dificultades de aprendizaje.

 

2.3.        Desarrollo socioemocional

 

–          Los niños con TDAH muestran un desarrollo socioemocional más inmaduro que sus compañeros de edad. Las principales manifestaciones son:

  • Baja tolerancia a la frustración.
  • Baja autoestima o desajustada.
  • Mayor índice de sentimientos depresivos
  • Gran dependencia de la aprobación de los adultos.
  • Necesidad de llamar la atención.
  • Dificultades en las relaciones sociales.

 

3.             Diagnóstico

 

–          El diagnóstico requiere la coordinación y colaboración de los diferentes profesionales, pues debe abarcar, al menos, tres ámbitos básicos:

  • Evaluación neuropsicológica
  • Evaluación psicológica (cognitiva)
  • Evaluación psicopedagógica

 

–          Diagnóstico diferencial: determinar si los síntomas de déficit de atención, impulsividad e hiperactividad que se observan tanto en el contexto familiar como en el escolar corresponden a un TDAH o a otro tipo de trastorno. Según los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A.), se deben cumplir los siguientes criterios:

  • Cumplirse 6 o más de 6 de los 9 ítems de atención y de los 9 de impulsividad-hiperactividad motriz que figuran en el DSM-IV.
  • Algunos síntomas deben estar presentes antes de los 7 años, deben observarse en la actualidad en dos o más ambientes, deben reflejar un deterioro de la actividad social (académica o laboral) y no deben poderse explicar por la presencia de otros trastornos.

 

–          En la evaluación psicológica son fundamentales los Cuestionarios de Conners, dirigidos a padres y a profesores. También serán importantes las pruebas para valorar el desarrollo emocional.

–          En la exploración neuropsicológica destacan las siguientes pruebas:

  • Electroencefalograma
  • Cartografía cerebral
  • Potenciales evocados

 

–          En la evaluación psicopedagógica se deberán abarcar:

  • Pruebas de desarrollo intelectual
  • Pruebas pedagógicas
  • Pruebas cognitivas (determinación de los estilos cognitivos predominantes; pruebas de integración perceptiva; pruebas para valorar el déficit de atención)

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4.             Intervención multidisciplinar en TDAH

 

–          El TDAH constituye un cuadro psicopatológico complejo que afecta a la totalidad del desarrollo psicoemocional cognitivo y social del niño/a, por lo que requiere una intervención multidisciplinar (Orjales, 2005).

 

4.1.        Tratamiento farmacológico

 

–          Al tratarse de un trastorno de base neurológica, relacionado con irregularidades en la producción de determinados neurotransmisores, se ha comprobado que la utilización de fármacos estimulantes produce un aumento de las catecolaminas, lo que permite que los niños/as con este trastorno mejoren su nivel de atención y reduzcan su nivel de hiperactividad motriz.

–          Los fármacos no eliminan el trastorno, pero al reducir sus principales síntomas, facilitan de forma notable la adaptación social y escolar del niño, optimizando los posibles beneficios de la intervención desde otras perspectivas: psicológica y pedagógica, principalmente.

 

4.2.        Técnicas cognitivo-conductuales

 

–          Tal como destaca Orjales (2005), la finalidad de la intervención multidisciplinar con el niño/a con TDAH es alcanzar que sea capaz de conseguir por sí mismo una total autonomía en la regulación de su comportamiento (autocontrol, adaptación a las normas), una autonomía física (en las actividades de la vida diaria, en la organización y en la ordenación de sus actividades y materiales), una autonomía cognitiva (ser capaz de seleccionar la información relevante de la irrelevante, de autoevaluarse, de autocorregirse, de seleccionar estrategias adecuadas a cada situación…); y autonomía emocional (conseguir ser independiente de los adultos, con una autoestima ajustada y realista,  con relaciones afectivas y sociales satisfactorias…).

–          Para conseguir estos ambiciosos objetivos el programa de intervención debe partir de una fase de dependencia del adulto hasta llegar a una progresiva mayor autonomía. Dentro de este programa de intervención se sitúan las técnicas cognitivo-conductuales, combinando técnicas puramente conductistas con técnicas de reestructuración cognitiva, que requieren un cierto nivel de desarrollo y madurez intelectual.

–          Entre las principales técnicas conductistas destacamos:

  • Técnicas para aumentar las conductas positivas
    • Refuerzo positivo con puntos
    • Reconocimiento social y atención de los adultos
  • Técnicas para reducir las conductas negativas
    • Castigo
    • Retirada de atención y técnica de “tiempo fuera”
    • Coste de refuerzo
    • Práctica positiva

 

–          Entre las principales técnicas cognitivas destacamos:

  • Ofrecer modelos de conducta reflexiva y con aplicación de buenas estrategias de solución de problemas.
  • Técnicas para aprender a autoevaluarse correctamente.
    • Autoevaluación general del comportamiento del niño/a
    • Autoevaluación específica y objetiva de las tareas realizadas en cada sesión.
  • Entrenamiento para atribuir de forma adecuada las consecuencias de los éxitos o los fracasos.
  • Entrenamiento autoinstruccional.
  • Entrenamiento en estrategias de solución de problemas.

 

4.3.        Intervención en el contexto familiar

 

–          La colaboración de la familia es absolutamente necesaria para la obtención y, sobre todo, la consolidación y generalización de los logros que se vayan consiguiendo a través de la intervención multidisciplinar.

–          En general, tal como sostiene Orjales (2005), el niño/a con TDAH necesita:

  • Una familia con normas claras y bien definidas.
  • Que dichas normas representen una exigencia adaptada a la medida de sus posibilidades.
  • Un ambiente ordenado y organizado, sereno, relajante, afectivo.

 

–          Entre las principales tareas y responsabilidades de los padres en el proceso de intervención se encuentran las siguientes:

  • Coordinar el intercambio de información entre los diferentes especialistas (neuropediatra, psicólogo, psicopedagogo, profesor-tutor…).
  • Realizar el seguimiento del niño/a de forma sistemática. Por ejemplo, a través de una agenda escolar.
  • Proporcionar un ambiente familiar estructurado
  • Poner límites educativos correctos y adecuados al nivel del niño/a.
  • Crear y mantener buenos hábitos de estudios.
  • Modelar conductas reflexivas.
  • Reforzar su autoestima.
  • Generalizar la utilización de autoinstrucciones a los trabajos en casa.
  • Favorecer el contacto controlado con otros niños/as.

 

4.4.        Intervención en el contexto escolar

 

–          La labor de coordinación y de control del profesor-tutor es fundamental. Así, por ejemplo, el profesor es decisivo en el tratamiento farmacológico, al ayudar al médico a ajustar la dosis adecuada en cada caso.

–          Entre los principales aspectos de la intervención multidisciplinar relacionados con el ámbito escolar destacan:

  • Modificar las condiciones del ambiente del aula para favorecer la concentración en clase.
  • Estructurar las tareas escolares en tiempos cortos, con el fin de ayudar al niño/a a que pueda terminarlas.
  • Utilizar técnicas conductuales siempre que sean necesarias. Requiere una formación previa por parte de los profesores.
    • Para controlar la conducta negativa en el aula
    • Para aumentar las conductas positivas

TDAH

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